То, что доктор прописал, или откуда берутся лекарства
Недавно в СМИ прошла информация о неудачных испытаниях новых препаратов на 8 британцах. Несколько человек тогда попали в реанимацию. Естественно, возникает вопрос, как обстоят дела с выходом новых лекарств у нас в стране. Путь от идеи до прилавка, который в Украине проходят медицинские препараты, знают только специалисты. А дорога эта очень интересна.
Стоит отметить, что все, что связано с лекарствами в Украине, находится в правовом поле. Так было всегда, а вторая половина 20 века ужесточила требования к этому. Потому что медпрепараты всегда находятся в центре публичных интересов, на втором месте после продуктов питания и перед нефтью и оружием. Поэтому разработка, испытание и внедрение препаратов, а также торговля ими находится под жестким многоуровневым надзором.
Как рождается панацея
Идея появляется случайно или почти специально. Источниками этой фантазии являются ученые-медики в медицинских НИИ или крупные фармацевтические компании. Или же это дело рук и мозгов своеобразных химических КБ - компаний, которые делают ту часть исследований, которую принято называть доклиническими. В их функции входит все, начиная с формулировки идеи и заканчивая передачей новоизобретенной формулы другим организациям, которые, в свою очередь, начнут ее клинические исследования. Доклинические исследования длятся порядка 5-7 лет.
На данном этапе изучается токсичность, канцерогенность, развитие опухолей, высокое биологическое действие нового вещества. На это уходит довольно большой срок. Берется несколько видов живого - от культур клеток до мышей, кроликов, свинок, крыс, собак или микросвинок. Как правило, влияние на наследственность проверяется на трех поколениях этих животных.
В свою очередь клинические исследования делятся на 4 фазы. Первая фаза, которая только-только будет проводиться в Украине, проверяет основные параметры новоизобретенного вещества. Как оно усваивается в организме. Берутся около 10 тысяч вариантов этой формулы. Большинство исследований проводятся на здоровых людях. Потому в Украине такого типа изысканий практически не проводится. Исключения составляют онкологические заболевания (рак). Здесь тестируются лекарства уже на больных. Также в данной фазе проводятся дополнительные исследования физических свойств лекарства. Для исследований первой фазы необходимо несколько десятков добровольцев и год-полтора времени. Отсеиваются порядка 30% вариантов.
Вторая фаза проводится не меньше 2 лет уже на сотнях людей, но не на стариках или детях. Здесь уже берутся пациенты с определенным заболеванием. Отсеивается 37% вариантов.
Третья фаза исследований, в которой участвуют тысячи и десятки тысяч людей, уже должна показать тонкости его поведения в течении не меньше, чем 3 лет. Например, возможность сочетания препарата с другими, разное влияние на разные расы, пол, возраст, темперамент. Лекарства тоже могут быть расистами или сексистами. Кстати, женщины к исследованию привлекаются редко в силу их физиологии. Еще одним исключением является люди, у которых существуют проблемы с почками или печенью. Отсеивается 6% вариантов.
Параллельно с этим происходит регистрация препарата в разнообразных контролирующих комиссиях государств. Здесь может отсеяться еще 7% веществ. И только потом препарат выводится на рынок. Тогда уже начинается четвертая, маркетинговая фаза клинических исследований. Остается 20% от изначального количества возможных формул.
Вполне возможен возврат препарата на уровень первой фазы исследований по причине выявления каких-либо новых его свойств.
Для того чтобы созрели эти химические структуры из фантазий фармакохимиков и стали лекарствами, в настоящее время проходит огромный срок - от 10 до 12 лет. Только одно из пяти, исследованных на людях лекарств попадает на рынок, а коммерческую выгоду дает только одно из трех лекарств, которые находятся на рынке. Потому фармацевтический бизнес можно спокойно отнести к разряду венчурных (рискованных) технологий.
Работники, пилюли да таблетки
Все медицинские центры Украины, где проводятся клинические исследования, сертифицированы. Многие из них участвуют в международных исследованиях по заранее оговоренной программе. Потому что это касается не только медицины, здесь задействованы законы о здравоохранении, о страховании. Бремя всех расходов несет будущий производитель. Одновременно с этим разрабатываются ГОСТы нового лекарства.
В Украине, по словам Дмитрия Гуляева, медицинского директора СРО "Фарматрайлз-Украина", в отличие от большинства цивилизованных стран, проводимые исследования можно разделить на четыре вида. Те исследования, которые проводятся в том же порядке, что и в других странах. Это дело рук либо фармацевтических компаний, либо фирм, нанятых ими.
Есть такие компании, которые занимаются только клиническими исследованиями. Они, в свою очередь, подразделяются на два вида. Это контрактные исследовательские организации (contract research organization - CRO), которые делают весь комплекс услуг, связанных с клиническими исследованиями, начиная с постановки разработки задач, услуг, дизайна, статистики, протокола, форм документации, упаковки и т.п.
Второй тип компаний - это организации, которые заняты исключительно мониторингом исследований. Кто-то другой разрабатывает протокол, готовит документацию, а организация, проводящая исследование, занимается только контролем. Она отслеживает, насколько исследователи, проводящие испытания, соблюдают протокол, ведут документацию, помогает им в логистике (доставке препаратов и отправке биологических сред), доставке форм документации, отправке ее назад в ту организацию, которая будет заниматься анализом полученных данных. Эти организации называются SMO - science monitoring organizations.
Но, кроме того, существует второй тип исследований, и их гораздо больше, которые проводятся по собственной инициативе исследователей. Это делается, например, в рамках диссертационной работы или в рамках научной работы кафедры института и т.д.
Еще существуют исследования лекарственных препаратов, производимых местными компаниями. Порядок регистрации фармпрепарата подразумевает то, что он должен быть исследован перед внедрением на рынок.
Существует еще один вид исследований, в котором участвует Государственный фармацевтический комитет, - это исследования генерических препаратов (не оригиналов, а копий). По словам Дмитрия Гуляева, предполагается, что необходимо доказать их эффективность перед допуском на украинский рынок. Эти два последних направления исследований проводятся по очень упрощенным схемам. В общем-то, если всерьез относиться к уровню исполнению этих исследований, то с точки зрения разумных заграничных исследователей, они не выдерживают никакой критики. Там очень плохо ведутся протоколы, сам ход исследований непонятен, на какие результаты, которые включают, к примеру, 20 больных, можно надеяться? Никаких далеко идущих выводов из них сделать нельзя.
Но, тем не менее, существует порядок регистрации таких лекарств, который соблюдается неукоснительно. Что-либо в этой области сделать без согласия государственного органа невозможно.
Регламентируются в мире все эти вещи достаточно большими по объему документами, которые называются Гуд практис. Их три основных. Это Гуд лаб практис (Good Laboratorial Practice - Надлежащая лабораторная практика), Гуд клиникал практис (Good Clinical Practice - Надлежащая клиническая практика) и Гуд мануфакчер практис (Good Manufacture Practice - Надлежащая клиническая практика). На пересечении второй и третьей практик сейчас существует современная фармацевтика.
Де-юре в Украине не проводится исследований нерегламентированных законами, основанных на ГП. Однако существуют диссертационные работы, которые могут, к примеру, проверять определенные свойства уже известного препарата. Как они проводятся, в каких условиях, это никому не известно. Особенно это касается взятия столбовых клеток спинного мозга, когда пациентов самих заставляют платить за то, чтобы взять его ткани на исследования.
В Украине порядка четверти сотни СRO (контрактные исследовательские организации). Есть 3-4 больших международных, таких, как Scown и Chiltern. Есть филиалы небольших иностранных организаций, как американских так и, к примеру, российских. Есть 5-6 украинских СRO.
"Фарматрайл-Украина" является дочерней компанией небольшой американской корпорации "Pharmatriаl". В ее функции входит легализация исследований, выработка разрешений у государства, страховка всех компонентов трайла, организация исследований на месте, доставка лекарства в исследовательский центр, подготовка технической документации для трайла и контроль над его ходом.
А судьи кто?
Когда все эти этапы пройдены в Украине, составляется отчет государственным регуляторным органом по закону "О лекарственных средствах" (апрель 1996 года). Законом делегируются полномочия Этической комиссии при Минздраве, которая существует с 1992 года. Государственный фармакологический центр рассматривает эти все материалы и готовит заключение: можно ли это использовать, и выносит решение относительно клинических исследований. Готовится дизайн и база, на которой они будут проводиться.
Регуляторный орган имеет право контроля над всеми исследованиями, в соответствии с законодательством, которое гармонизировано с ЕС. В СССР не публиковалась информация о побочных действиях лекарств. По словам профессора Алексея Павловича Поповича, украинский отдел фармнадзора в составе фармацевтического центра является одновременно и филиалом ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Здесь имеется банк данных с более чем 14000 сообщений о побочных действиях лекарств. На протяжении последних лет было вынесено 20 регуляторных решений. Ряд препаратов запрещен, в ряд инструкций введены ограничения.
Кроме фармацевтического центра существует также Центральная Этическая комиссия при МОЗ. Она одна. Ее структурных отделений по стране нет, в отличие от других государств. Комиссия занимается рассмотрением всех без исключения проектов трайлов с точки зрения этики. Без ее согласия провести исследования также невозможно.
Дмитрий Гуляев отмечает, что за границей такие комиссии существуют практически в каждом центре, где проводятся такие клинические исследования. Состоит она из людей, незаинтересованных в их проведении. Иногда заинтересованный врач входит в такую комиссию, однако он не имеет права голоса при обсуждении его трайла.
В Украине, по мнению Гуляева, такого делать нельзя по той причине, что этим будут пользоваться недобросовестные врачи. Наше общество пока не доросло до этого.
Ведь по большому счету у постсоветских докторов нет ответственности за их деятельность. Еще ни один врач не сел за решетку или не лишился практики за нанесение вреда пациенту за 15 лет независимости Украины. Понятия этики нет, по его словам, ни во время учебы, ни при практике, ни при контроле над работой докторов.
Как дальше жить?
По словам Алексея Павловича Викторова, заведующего отделом клинической фармакологии в институте кардиологии, медицина - это очень дорогой процесс. Аппаратура, реактивы, иммунология. Сейчас в Украине практически нет иммунологических лабораторий. На доклинические исследования оригинального препарата уходит порядка 5-7 лет. И порядка полутора миллиардов долларов на весь процесс рождения лекарства. Американская компания "Pfizer" (производитель глазных капель "Визин") тратит на разного рода исследования порядка 100 миллионов долларов ежедневно. Поэтому из-за экономических барьеров оригинальных препаратов на постсоветском пространстве нет и не ожидается.
За последние 30 лет супероригинальных продуктов не появилось, потому что пока не произошло глобальных открытий в области медицины химии фармакологии. Поэтому состязание идет на улучшение эффективности, безопасности формул. Как пример, в США в год тратится 70-100 миллиардов долларов на страховые выплаты в результате действия обычных лекарств. Во всем мире за безопасность отвечает производитель.
По словам экспертов, поиск добровольцев для первой фазы исследований будет целой проблемой по многим причинам. Есть ряд заболеваний, где не надо искать желающих, нужно только согласие. Для большинства исследований (третья-четвертая фаза) участвуют люди уже больные с установленным диагнозом.
В Украине пока не проводится первой фазы клинических исследований. К этому мы только подходим. Отсутствие исследований первой и второй фазы, где должны участвовать здоровые люди объясняется достаточно просто. Еще нет работающего закона "О добровольцах", подготовленного в прошлом году. Он должен был проходить первое чтение в Верховной Раде в начале 2006 года, однако выборы помешали этому.
Официально пока нет людей, которые зарабатывают деньги за свое участие в опытах. Больные получают лекарства и такое обследование, которое не снится даже руководителям страны, но деньги они не получают. Однако в ближайшее время они появятся.
Алексей Викторов отмечает: "В мире идет дискуссия: нужны или не нужны здоровые подопытные. При всем, при том, что ставятся памятники лягушкам, собакам за вклад в биологию и медицину. Но есть вещи, которые невозможно экстраполировать с животного на человека. Есть эмоции, которые влияют на наши органы и психику. И неизвестно что первично. К сожалению невозможно это изучить на животных. Поэтому человек нужен для исследований. И это будет не что-то страшное, из ужастиков. Большинство методов не требуют даже взятия тканей человека".
Все эти пациенты застрахованы на астрономические суммы. Были в случаи в РФ, когда выплачивались бешеные деньги как страховка. Это щекотливая и животрепещущая тема, если кто-то этим злоупотребляет, то это вопросы к прокуратуре и органам правопорядка.
А обусловлено появление добровольцев в ближайшее время необходимостью испытания генериков. Это не касается тяжелых препаратов. Однако пока к этому никто не готов.
Бизнес на трайлах
Сейчас в Украине существует пара сотен исследовательских центров. Это, как правило, кафедры медицинских университетов или медицинские НИИ. Здесь исследованиями занимаются профессора, а на Западе - лаборанты. Объясняется все просто. За исследования нашей профессуре платят несколько больше, чем за другие виды деятельности. А во всем мире - наоборот. Потому перспективы для посредников (СРО и СМО) очень хорошие. Ведь в Западной Европе полноценно провести трайлы третьей и четвертой фаз сложно в виду того, что там не наберется столько желающих для них. В Украине же, где больные люди идут на многое из-за безысходности, это вполне возможно,
Вообще СРО-бизнес очень молод. Ему меньше 30 лет. Раньше его не было. Потому, что исследований, как таковых, тоже не было. Первое официальное исследование было проведено в 1952 году в Англии.
За 50 лет существования практики исследований было спасено множество жизней. Достаточно сказать, что количество умерших от ревматизма людей уменьшилось на 83%. Исследования, в том числе и на людях - необходимое условие сохранения и развития медицины конкретно и всех естественных наук в общем. И Украина в этом является передовой страной.
